Selasa, 27 Maret 2012

contoh manajemen varney untuk tugas askeb IV


MANAGEMENT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
Tgl Masuk       : 12-03-2012                                                  Jam                  : 09.00 WIB
Ruangan          :                                                                       No. MR           :
Tgl Pengkajian: 12-03-2012                                                    Dikaji o/ Mhs  :
PENGKAJIAN DATA
A.Data Subjektif
1.Identitas
Nama Ibu            :Ny. Mila                                                      Nama suami     : Tn. Doni
Umur                  :28 tahun                                                      Umur               :30 tahun
Agama                :Islam                                                            Agama             :Islam
Suku                   :Minang                                                        Suku                :Minang
Pendidikan          :SMA                                                            Pendidikan       :SMA
Pekerjaan            :IRT                                                              Pekerjaan         :Swasta
Alamat               :Jl. A. Yani                                                   Alamat            :Jl. A. Yani
2. Alasan Kunjungan     : Ingin memeriksakan kehamilan
Keluhan Utama           : Ibu mengatakan perdarahan berwarna merah segar dan berulang tanpa rasa nyeri
3. Riwayat Menstruasi
      Menarche                     : 13 tahun
      Siklus Haid                  : 28 hari
      Lamanya Haid             : 7 hari
      Banyaknya Haid          : 3x ganti duk
      Warnanya                    : Merah
      Teratur/Tidak               : Teratur
      Keluhan selama Haid   : Dismenorhoe
      HPHT                          : 23 November 2011
      HPL/TTP                      : 30 Agustus 2012



4.         Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
UMUR
Usia Kehamilan
Jenis Persalinan
Tempat Bersalin
Penolong
Komplikasi
JK/BB/PB
Nifas
Laktasi

H
A
M
I
L

I
N
I






5.   Riwayat Kehamilan ini
a)      Trimester I
Keluhan                                : Mual
Diperiksa pertama kali oleh  : Bidan
Frekuensi                              : 1x / bulan
Nasehat                                 : Kurangi makanan berlemak
Terapi                                   : B6 dan calfera
b)      Trimester II
Keluhan                                               : Ibu mengatakan perdarahan berwarna merah segar dan berulang tanpa rasa nyeri
Merasakan gerakan janin pertama kali : 16 minggu
Tempat periksa                                    : BPS
Frekuensi                                             : 1 x
Nasehat                                                : Berpikir positif terhadap kehamilan
Terapi                                                  : Calfera
c)      Trimester III
Keluhan                                :
Terapi                                   :
6.   Riwayat KB
-        Alokon terakhir yang digunakan                      : Tidak ada
-        Alasan menggunakan alokon terakhir              : Tidak ada
-        Kapan mulai menggunakan alokon terakhir     : Tidak ada
-        Petugas yang memberikan alokon terakhir       : Tidak ada
-        Alasan berhenti menggunakan alokon terakhir         : Tidak ada

7.   Perilaku Kesehatan
-        Pengguna alcohol / sejenisnya : Tidak ada
-        Obat yang sering dikonsumsi   : Tidak ada
-        Merokok                                  : Tidak ada
-        Makan sirih                              : Tidak ada
-        Minum jamu                            : Tidak ada
-        Irigasi Vagina                           : Tidak ada
8.         Pola Makan / Minum
a)   Makan
     Jenis            : Nasi 1 piring, ikan 1 potong, sayur
     Frekuensi    : 3x / hari
     Keluhan      : Tidak ada
b)   Minum
     Jenis            : air putih
     Keluhan      : Tidak ada
9.         Pola Eliminasi
a)   BAK
     Frekuensi    : 6x / hari
     Keluhan      : Tidak ada
     Warna         : Kuning
b)   BAB
     Frekuensi    : 1x / hari
     Warna         : kuning kecoklatan
     Keluhan      : Tidak ada
     Konsistensi  : Lunak
10.       Pola Aktifitas sehari-hari
-        Iatirahat
Ø  Siang           : 1 jam
Ø  Malam         : 8 jam
-        Keluhan                  : Tidak ada
-        Seksualitas              : 2x / minggu
-        Aktifitas sehari-hari : Memasak, mencuci, dll.
11.       Imunisasi
-        TT 1     :
-        TT 2     :

12.       Riwayat Kesehatan
a)   Riwayat Penyakit yang pernah diderita
-        Jantung                        : Tidak ada
-        Tekanan Darah Tinggi : Tidak ada
-        Hepatitis                      : Tidak ada
-        Diabetes                       : Tidak ada
-        Anemia Berat               : Tidak ada
-        Malaria                        : Tidak ada
-        PMS                             : Tidak ada
-        TBC                             : Tidak ada
-        Operasi                        : Tidak ada
b)   Riwayat Penyakit Keluarga
-        Jantung                        : Tidak ada
-        Tekanan Darah Tinggi : Tidak ada
-        Hepatitis                      : Tidak ada
-        Diabetes                       : Tidak ada
-        Anemia Berat               : Tidak ada
-        Malaria                        : Tidak ada
-        PMS                             : Tidak ada
-        TBC                             : Tidak ada
-        Operasi                        : Tidak ada
13.       Riwayat Sosial Ekonomi
-        Respon ibu, suami, dan keluarga terhadap kehamilan    : Baik
-        Dukungan suami dan keluarga terhadap kehamilan  : Baik
-        Hubungan ibu dengan suami dan keluarga               : Baik
-        Rencana tempat bersalin                                           : BPS
14.       Status Riwayat Perkawinan
-        Kawin…kali                      : 1x
-        Pertama kali menikah usia : 27 tahun
-        Status perkawinan              : Syah
-        Lama perkawinan sekarang        : 1 tahun


B.Data Objektif
1.         Pemeriksaan Umum
-        Keadaan Umum                    : kurang baik
-        Kesadaran                             : Composmentis
-        Keadaan Emosional              : Stabil
-        Vital Sign
Ø  Tekanan Darah         : 110/60 mmHg
Ø  Suhu                         : 36 ˚ C
Ø  Nadi                          : 78x / menit
Ø  Respirasi                   : 20 x / menit
-        Tinggi Badan                        :160 cm
-        Berat Badan Sebelum Hamil : 48 kg
-        Berat Badan yang lalu           : 48 kg
-        Berat badan sekarang            : 49 kg
2.         Pemeriksaan Khusus
a)      Kepala
-        Rambut                     : Hitam, tidak rontok
-        Kebersihan               : Bersih
b)      Muka
-        Closma Gravidarum  : Tidak ada
-        Pucat                         : agak pucat
-        Oedema                    : Tidak oedema
c)      Mata
-        Konjungtiva              : agak pucat
-        Kelopak Mata           : Tidak oedema
-        Sklera                       : Tidak ikterik
d)      Hidung
-        Kebersihan               : Bersih
-        Polyp                        : Tidak ada
e)      Mulut
-        Gigi                           : Tidak berlubang
-        Stomatitis                  : Tidak ada
-        Caries                       : Tidak ada
-        Lidah                        : Bersih
f)       Telinga
-        Kebersihan               : Bersih
-        Pembengkakan         : Tidak ada
g)      Leher
-        Bekas luka operasi                             : Tidak ada
-        Pembengkakan kelenjar tyroid           : Tidak ada
-        Pembengkakan kelenjar getah bening : Tidak ada
-        Pelebaran vena jogularis                     : Tidak ada
h)      Dada / Payudara
-        Pembesaran              : Ada
-        Bentuk                      : Asimetris
-        Benjolan / Tumor      : Tidak ada
-        Putting susu
Ø  Penonjolan    : Ada
Ø  Kebersihan   : Bersih
Ø  Kolostrum     : Tidak ada
-        Areola Mammae       : Menghitam
-        Pelebaran Vena         : Tidak ada
-        Luka                         : Tidak ada
-        Nyeri Payudara         : Tidak ada
i)        Inspeksi
-        Linea Nigra               : Tidak ada
-        Striae Gravidarum     : Tidak ada
-        Bekas Luka               : Tidak ada
j)        Palpasi
Leopold I              : TFU 12 cm, teraba ballotement
Leopold II             : Tidak dilakukan
Leopold III           : Tidak dilakukan
Leopold IV           : Tidak dilakukan
k)      TBBJ   :
l)        Auskultasi
-        DJJ                           : Positif
-        Frekuensi                  : 136x / menit
-        Durasi                       : Teratur
-        Punctum Maksimum : Bagian bawah perut ibu sebelah kanan
m)    Inspeksi Vulva dan Vagina
-        Labia mayora dan minora (infeksi, varices, oedema, hiperemi)           : Tidak dilakukan
-        Clitoris (Hipertropi, infeksi)                                                  : Tidak dilakukan
-        Lubang Uretrhae (Polip, Eritem, Pengeluaran nanah / darah)   : Tidak dilakukan
-        Lubang Vagina (Prolaps, infeksi, darah / nanah)                  : Tidak dilakukan
-        Perineum (bekas luka, infeksi)                                             : Tidak dilakukan
-        Anus (Bekas luka, haemoroid, benjolan)                              : Tidak dilakukan
n)      Ekstremitas Bawah
-        Oedema                    : Tidak oedema
-        Varices                     : Tidak ada
-        Kekakuan sendi        : Tidak ada
-        Reflek Patella           : Ada

C.Pemeriksaan Panggul Luar
Distansia Spinarum : Tidak dilakukan
Distansia Cristarum            : Tidak dilakukan
Konjugata Eksterna            : Tidak dilakukan
Lingkar Panggul     : Tidak dilakukan
D.Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
Darah          : 11 gr %
Urine           : Tidak dilakukan
Feces           : Tidak dilakukan
Secret          : Tidak dilakukan
I. Data Subjektif dan Objektif :
A.    Data Subjektif
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran
Keluhan : adanya perdarahan berwarna merah segar dan berulang tanpa rasa nyeri.
HPHT 23-11-2011
TP 30-08-2012
B.     Data Objektif
Keadaan umum           : kurang baik
Kesadaran                   : Composmentis
Keadaan emosional     : Stabil
TTV:
TD: 110/60 mmHg                  N:78 x/menit               S: 36oC            R:20x/menit
UK: 16 minggu
Leopold I       : TFU 12 cm, teraba ballotement
Leopold II      : Tidak dilakukan
Leopold III    : Tidak dilakukan
Leopold IV    : Tidak dilakukan
DJJ                  : Positif
Frekuensi         : 136x / menit
Durasi              : Teratur
Punctum Maksimum: Bagian atas perut ibu sebelah kanan
II. Interpretasi Data dan Diagnosa Masalah
     Ibu G1P0A0H0, usia kehamilan 16 minggu, ballotement positif dengan diagnosa plasenta previa
III. Masalah potensial :
Perdarahan lebih lanjut akan menyebabkan anemia berat
IV. Perencanaan :
1.      Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2.      Anjurkan untuk memeriksakan kandungannya ke dokter spesialis kandungan untuk USG agar memastikan diagnosa plasenta previa
3.      Penatalaksanaan di rumah, anjurkan ibu untuk istirahat ditempat tidur.
4.      Jika terjadi perdarahan, berikan infus intra vena sampai perdarahan berhenti dan harus berbaring di tempat tidur sampai perdarahan tersebut berhenti.
5.      Jika terjadi perdarahan hebat yang tiba-tiba, lakukan pemeriksaan kadar protein urin. Takutnya akan terjadi pre eklamsia atau eklamsia
6.      Pantau keadaan ibu, yaitu suhu, nadi, tekanan darah dan denyut jantung janin.
7.      Anjurkan ibu untuk menyiapkan dana persalinan dari awal, kemungkinan persalinan akan dilakukan secara sectio cesarea
8.      Anjurkan ibu untuk konsultasi ke dokter spesialis kandungan
V. Penatalaksanaan:
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan bahwa TD: 110/60 mmhg, N:78 x/menit, S: 36oC, R:20x/menit. Usia kehamilan 16 minggu, TP 30 Agustus 2012, diduga mengalami plasenta previa
2. Menganjurkan untuk memeriksakan kandungannya ke dokter spesialis kandungan untuk USG agar memastikan diagnosa plasenta previa
3. Penatalaksanaan di rumah, menganjurkan ibu untuk istirahat ditempat tidur. Jika perdarahan banyak, menganjurkan pasien untuk tidur miring atau menggunakan bantal dibawah pinggul kanannya untuk mencapai agar panggul miring dan menghindari supine hypotensive syndrome.
4. Jika terjadi perdarahan, memberikan infus intra vena sampai perdarahan berhenti dan harus berbaring di tempat tidur sampai perdarahan tersebut berhenti.
5. Jika terjadi perdarahan hebat yang tiba-tiba, melakukan pemeriksaan kadar protein urin. Takutnya akan terjadi pre eklamsia atau eklamsia
6. Memantau keadaan ibu, yaitu suhu, nadi, tekanan darah dan denyut jantung janin.
7. Menganjurkan ibu untuk menyiapkan dana persalinan dari awal, kemungkinan persalinan akan dilakukan secara sectio cesarea
8. Menganjurkan ibu untuk konsultasi ke dokter spesialis kandungan
VI. Evaluasi
1.      Ibu sudah diberitahu tentang hasil pemeriksaan.
2.      Ibu sudah dianjurkan untuk memeriksakan kandungannya ke dokter spesialis kandungan untuk USG agar memastikan diagnosa plasenta previa
3.      Penatalaksanaan di rumah, ibu sudah dianjurkan untuk istirahat ditempat tidur.
4.      Keadaan ibu sudah dipantau, yaitu suhu, nadi, tekanan darah dan denyut jantung janin.
5.      Ibu sudah dianjurkan untuk menyiapkan dana persalinan dari awal, kemungkinan persalinan akan dilakukan secara sectio cesarea
6.      Ibu sudah dianjurkan untuk konsultasi ke dokter spesialis kandungan

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar